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应城市东诚有机硅有限公司“5·5”一般氯化氢气体泄漏事故情况调查报告
 
发文日期:2017-07-27 字体:[ ] 视力保护色:

2017年5月5日上午810分,位于应城市东马坊街道办事处东城化工园的东诚有机硅有限公司保温工段2#保温釜在作业过程中发生氯化氢气体泄漏事故造成附近少数居民和东马坊学校部分学生22人感觉不适,送往医院输液治疗

事故发生后,省委、省政府高度重视,省委书记蒋超良、省长王晓东作出重要批示:要全力以赴做好相关学生及群众治疗工作。继续做好事发地水、土壤、空气等环境监测工作,确保环境安全。要尽快查明原因,严肃追责问责,举一反三,推进安全生产责任落实。关注并正确引导舆情。孝感市委、市政府主要领导也相应作出批示。

依照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定,5月5日,应城市人民政府批准成立了由应城市政府副市长任组长,应城市安监局、应城市监察局、应城市公安局、应城市总工会、东马坊街道办事处等有关领导和人员组成的应城市东诚有机硅有限公司“5.5”氯化氢气体泄漏事故调查组开展事故调查工作。6月7日,孝感市人民政府根据《省安办关于对应城市东城有机硅有限公司5.5”氯化氢气体泄漏事故查处督办的函》中对“事故进行提级查处”的要求,成立了由孝感安监局副局长主力任组长,孝感市监察局、孝感市公安局、孝感市总工会、孝感市安监局、应城市政府等相关人员组成的应城市东诚有机硅有限公司“5.5”一般氯化氢气体泄漏事故调查组(以下称事故调查组),开展事故调查工作。同时,邀请孝感市人民检察院派员参加,聘请了化工等方面专家参加事故调查工作。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析等,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

应城市东诚有机硅有限公司(以下简称东诚公司)位于湖北省应城市东马坊东城化工园区内,与湖北宜化双环公司毗邻,距107国道1000米,公司占地面积4万平方米。东诚公司为私营股份有限责任公司,注册成立于2005年7月21日,注册资金壹仟万元整,法代表人杨成兵。统一社会信用代码:91420981777559030G。2005年,公司主要生产产品为三氯氢硅,是专门研制、开发生产三氯氢硅及有机硅系列产品的专业厂家。2014年公司启动1.2万吨乙基氯化物(O,O-二乙基硫代磷酰氯)

项目建设,2017年1月16日取得《安全生产许可证》,证书编号为:(鄂)WH安许证字〔0933〕。经专业机构评估该公司液氯库构成三级重大危险源。

公司现有员工96人,专业技术人员20余名,设立专门的安全生产委员会及安全管理机构。公司安委会主任由公司总经理杨成兵担任,副主任由公司安环部长魏磊担任,安委会办公室设在安环部,魏磊任主任,安环部配有2名专职工作人员。2017年初,公司内部层层签订了安全生产目标责任管理书。

(二)生产工艺概述

无水乙醇和五硫化二磷在反应釜中反应生成二乙氧基巯基硫代磷酰、过硫基二乙氧基硫代磷酰等硫化物中间体,副产的硫化氢经液碱吸收后转化为硫氢化钠溶液作为副产品出售。

硫化物中间体在低温下与氯气反应生成乙基氯化物及一氯化硫,在吡啶的催化作用下,一氯化硫作为氯化剂与硫化中间体反应并生成硫磺,副产的氯化氢经水吸收后转化为盐酸。
    本项目乙基氯化物的含量达到 99%以上;乙基氯化物总收率达 85%。

1.反应方程式如下:
    P2S5+4C2H5OH® ®2(C2H5O)2PSSH+H2S↑+Q
    2(C2H5O)2PSSH+3Cl2 ®® 2(C2H5O)2PSCl+S2Cl2+HCl↑+Q
    2(C2H5O)2PSSH+S2Cl2® Cat®2(C2H5O)2PSCl+3S+HCl↑+Q
    ((C2H5O)2PSS)2+S2Cl2   Cat  2(C2H5O)2PSCl+4S+Q

 

2.工艺流程方框示意图如下 

         五硫化二磷              

                                                       

乙醇      硫化反应               硫氢化纳

                          

氯气      化反应                盐酸

 

          反应      事发工序

              

          低温结晶

                   

                    硫磺

          液相         

                   乙基氯化物

 

         残液去焚烧

3.工艺流程详解如下:

①硫化反应工序
    在三级硫化氢吸收系统中各加入液碱(30%),以备吸收硫化氢气体(液碱吸收硫化氢气体生成副产品硫氢化钠),通过无水乙醇泵向计量槽中打入定量无水乙醇。开启硫化釜搅拌,开启硫化氢吸收系统,将五硫化二磷投入硫化釜中,开始滴加无水乙醇,

 

通过夹套循环水控制反应温度,待无水乙醇滴加完毕时,体系温度在 75~85℃,并在其温度下保温半小时左右,釜内负压维持在 2.7~4kPa,降温进行比重测定后转入计量槽中供氯化使用。
    ②氯化反应工序
    在二级氯化氢吸收系统使用降膜吸收塔,以备吸收氯化氢气体,通过计量槽投入硫化物到氯化釜中,开启氯化釜搅拌,开启氯化氢吸收系统,打开冷冻盐水,开始通入氯气,通过通氯气的速度来控制反应温度,温度控制在 35~45℃,氯气通至规定数量时停止通氯,将物料转入保温釜中。
    ③保温反应工序
    打开氯化氢尾气吸收系统,将保温釜升温至75℃左右时关闭蒸汽阀使其自然升温,要求控制保温釜温度在92-95℃,从升温至90℃时开始计时保温2.5小时左右,探釜确认硫磺变成砂状后即可开始降温。当釜内温度降至40℃左右时开始缓慢加催化剂,并关注釜内温度情况,若发现温度上升很快,立刻停止加入。加完规定量的催化剂后,搅拌1个小时后放料进入结晶离心工序。
    ④结晶离心工序

 待物料转毕,开启搅拌及夹套冷冻盐水降温至 20~25℃后,放入离心机离心,固体直接装袋,液相层转入蒸馏釜中准备蒸馏。
    ⑤蒸馏工序
    打开蒸馏釜真空系统,冷凝器冷却系统,打开夹套蒸汽,在 80℃以下,真空度-0.095MPa 以上,将前馏份蒸出后,转入蒸馏釜开启罗茨真空机组,负压升至-0.098MPa 以上,开启冷凝系统,收集馏分,检测含量在 99%以上,产品转入水洗釜加水进行水洗再脱水得产品。蒸馏残液委托华新环保工程公司处理。

二、事故经过救援情况

(一)事故经过

2017年5月5日上午7时29,东诚公司保温工段2#保温釜在进料完毕开启搅拌后,按照工艺流程启动蒸汽自动阀的自动程序,保温釜夹套进蒸汽开始升温,约8时交接班,接班后操作工张华英在中控操作室监控工艺参数,保温岗位操作工杨木元在现场对各保温釜工艺参数进行正常巡查,检查中发现2#釜釜温(约89℃)未达到保温要求的温度(92℃-95℃),于是联系中控操作室的张华英,要求调整蒸汽自动阀的自动程序升1℃,张华英进行了自动程序的二次升温。88分操作工杨木元打开夹套放空阀检查,发现夹套蒸汽压力不够,于是他在既未检查2#釜釜温(当时釜温已有96℃),未通知中控室的情况下,擅自开启现场蒸汽自动阀管线上的旁通手动阀门进行升温,然后到5#保温釜进行压料作业,手动阀门未及时关闭,导致该阀门处于开启继续加热状态。中控室的张华英发现2#釜的温度持续升高时,便用对讲机通知杨木元,随即杨木元紧急开真空阀进行抽负,但此时温度已经超高过多810分,釜内温度升高至119℃(最高至156℃)、釜内压力骤升至350.2KPa,氯化氢气体夹杂着约10kg的乙基氯化物物料将保温釜人孔盖石棉垫冲破,混合有害气体出。整个过程持续时间约为2分钟。氯化氢气体经风扩散后,东马坊学校部分学生感觉不适,立即送往附近的东马坊医院就近观察治疗。

(二)事故救援及处置情况

事故发生后,东诚公司现场管理人员陈刚等人,立刻到配电室关闭保温釜搅拌电源开关,打开循环水降温,对系统进行抽负降压。现场散落的物料采用滑石粉和沙土覆盖后装袋收集至危废仓库,系统停车处置。随后陈刚向公司总经理杨成兵报告了事故情况。

9时10,应城市安监局接到事故报告后立即组织专家赶赴现场进行勘察,责令企业停止投料、系统停车处置,并现场下达了全面停产指令书,暂扣企业安全生产许可证,查封液氯钢瓶仓库。孝感市安监局主要领导带领有关人员和专家也赶到事故现场组织开展事故应急处置。上午10时30,孝感市环境监测站对上风向1个点位和下风向4个点位检测显示,氯化氢已消散;该企业外排沟渠水样PH值、氨氮等指标在规定的排放限值内。同一时间,应城市疾控中心职业卫生防治、卫生检验检测专家一共6人,进驻企业现场作业面,运用仪器在5个点位进行持续监控,初步显示空气中的氯化氢稳步下降,厂内气体环境改善明显。孝感市政府副市长王世荣、叶华,应城市委书记肖红梅等孝感市、应城市领导及相关职能部门迅速赶赴现场指挥处置,同时成立了舆情专班、维稳专班、事故调查专班、后勤保障专班开展善后工作。

5月5日孝感市安委紧急下发了《关于应城东诚有机硅有限公司“5.5”氯化氢气体泄漏事故的通报》、应城市安办下发了《关于在全市化工(危化)企业开展全面安全生产大检查的通知》。5月6日,孝感市委书记滕刚赶赴企业,查看事故现场,要求查明事故原因,深刻吸取事故教训,严肃追究事故责任。同,孝感市安监局组织专家组成立5个安全检查组,对全市13家涉氯危化企业进行了专项执法检查。5月8日 ,省安监局有关领导和省危化品专家赶到企业,查看事故现场,并召开事故原因分析会议,提出整改要求。

(三)善后工作情况

5月5日,22名附近居民及学校学生因身体不适到东马坊医院接受输液治疗,经医治后,于当天下午17时,全部自行回家。5月6日,附近少数村民因身体不适到医院检查,医生检查后无任何症状,但从社会稳定的角度出发,仍为村民进行了输液治疗。5月7日后,无附近村民及学生到医院进行检查及治疗。5.5事故发生后,应城市政府成立4个善后工作组处理后续工作,确保了社会稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

2#保温釜操作过程中,操作工杨木元未严格执行公司的安全操作规程(公司规定:保温釜加温时,必须由中控室的操作工在蒸汽自控阀上调整,严禁动用现场蒸汽手动阀门调节),擅自开启现场蒸汽自动阀管线上的旁通手动阀门进行升温,未及时关闭,导致保温釜超温引起釜内超压,致使保温釜人孔盖石棉垫被冲破,造成氯化氢气体混合10kg乙基氯化物物料泄漏。

  1. 管理原因

        1.东诚公司安全生产主体责任不落实,对员工的安全教育培训不到位,对工人的习惯性违章操作未及时发现并制止,保温釜内温度、压力没有设置声光报警装置,是事故发生的主要原因。

    1)公司车间现场安全管理混乱,保温工段操作工杨木元属习惯性违章作业。事故发生后,杨木元未按照岗位操作规程正确程序进行应急处置,延误了事故处理时间。

    2公司岗位操作规程编制不完善,未及时修订。对于生产中出现的二次升温操作,没有制定具体操作规程,工艺指标制定和执行不严。

    3保温釜超温联锁不完善。保温釜二次升温没有实现联锁控制,保温釜内温度、压力超标没有设置声光报警装置。设备关键控制点(蒸汽自动控制阀管线的旁通手动阀门)有效管控,导致蒸汽自控阀未有效自动控制。

    4自控室人员配备不到位。自控室应配备两人进行操作,事发时只有一名工作人员在现场操作,在第一时间发现保温釜温度异常。

    5教育培训不到位。从业人员上岗前未达到规定培训学时,未取得相应资格证书,培训内容单一,针对性不强,从业人员不熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素和职业危害,缺乏异常工况识别判定、应急处置的技能和方法

    6)应急演练没有落到实处。公司应急预案编写不符合要求,内容与实际部分不相符。应急预案演练小结对应急预案的适用性未作说明。

    2.当地政府及监管部门对专家会诊东诚公司提出的问题督办不到位,安全生产检查闭环管理存在薄弱环节。对企业“三项岗位”人员培训及应急管理督办不到位。

    (三)事故性质

    经调查认定应城市东诚有机硅有限公司“5.5”一般氯化氢气体泄漏事故是一起生产安全责任事故。

    四、当地政府及其有关部门履行职责的情况

    经应城市政府批准同意实施的《应城市安全生产监督管理局2017年安全生产监管执法工作计划》中,将应城市东诚有机硅有限公司列为第一季度检查对象,由应城市执法大队牵头,危化股、职卫股配合进行。元月份,应城市采取政府购买服务的方式对全市20家危险化学品生产企业进行专家会诊,东诚公司3月1日接受专家会诊并于当天收到会诊报告。同日,应城市执法大队对东诚公司下达了责令限期整改指令书,指出了存在的25项问题,包括岗位安全操作规程不规范、没有安全联锁系统管理制度等,要求第1-18、20-25项于2017年5月26日前整改完毕,第19项厂区氯化危险工艺、重大危险源安全控制联锁系统不具备一键紧急停车功能于2017年12月31日前整改完毕。随后,应城市安监局危化股人员先后于3月13日、3月28日、4月11日、4月27日四次到东诚公司就会诊报告中提出的问题整改落实情况进行督办,均下达了现场检查记录。应城市东马坊街道办事处于2016年11月份对辖区内所有企业进行了一次安全检查,并于春节前期开展了节前安全检查,均有检查记录。2017年3月、4月,东马坊街道办事处配合应城市安监局对其辖区内危化企业进行了2次检查。     

    、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

        (一)建议给予行政处分和经济处罚人员

    1.杨木元,东诚公司乙基氯化物车间保温工段操作工,不按操作规程进行保温釜升温操作,事故发生后,未按正确程序进行应急处置对事故的发生负有直接责任建议给予开除处分,纳入安全生产个人诚信体系黑名单管理。

    2.张秋寒,东诚公司乙基氯化物车间保温工段班长,对当班工人现场安全管理不到位,对杨木元违章作业及时制止,对事故发生负有直接管理责任,建议给予撤职处分,由所在单位给予其经济处罚

    3.陈刚,东诚公司乙基氯化物车间主任,对手动加温阀管理不严,对职工日常违章行为未及时发现并制止,车间安全教育未落实,对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职处分,由所在单位给予其经济处罚

    4.魏磊,东诚公司安环部长,对职工安全培训教育到位,现场安全管理不严,未组织开展专项应急救援演练,对事故的发生负重要领导责任,建议给予撤职处分,由所在单位给予其经济处罚

    5.江演中共党员东马坊街道办事处经济发展办公室副主任、安监站站长专家会诊东诚公司提出的问题督办不到位,对事故的发生负监管责任,建议对其进行诫勉谈话。

    6.邱君,中共党员,东马坊街道办事处党工委委员、副主任,分管东马坊街道办事处安全生产工作东诚公司安全生产监督管理不到位,对事故的发生负有领导责任,建议其向应城市人民政府写出书面检查

    7.左卫国应城市安全生产监督管理局危险化学品监督管理股副股长,对专家会诊东诚公司提出的问题督办不到位对事故的发生负监管责任,建议对其进行诫勉谈话。

    (二)建议给予行政处罚的单位和人员

    1.应城市东诚有机硅有限公司安全生产主体责任落实不到位,规章制度执行不力,职工安全生产培训教育、隐患排查治理不到位,岗位操作规程不健全,工人违章作业导致事故发生,对事故发生负有主要责任,建议由孝感市安全生产监督管理局依据《安全生产法》给予经济处罚,建议由应城市安全生产监督管理局暂扣安全生产许可证2个月。

    2.杨成兵,东诚公司总经理、法定代表人。作为公司安全生产第一责任人,对事故发生负直接领导责任,建议由孝感市安全生产监督管理局依据《安全生产法》的规定对杨成兵依法予以行政处罚,处上一年年收入的百分之三十的罚款。

    (三)其他处理建议

    1.责成应城市东马坊街道办事处向应城市人民政府作出深刻检查

    2.责成应城市安监局孝感市安监局作出深刻检查

    3.责成应城市政府向孝感市政府作出深刻检查。

    、事故防范措施及建议

    (一)落实主体责任,强化企业安全管理。各类生产经营企业特别是化工企业必须深刻吸取事故教训,坚持安全发展。要严格遵守《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》等规定,强化安全生产主体责任,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度。公司主要负责人及分管负责人要全面履行安全生产工作职责,建立完善各岗位操作规程,明确各级人员的安全责任,狠抓责任落实,制度落实。在生产过程中要把安全生产放在首位,保障安全生产投入,确保满足安全生产环境和条件。要严格按照标准和规程,科学编制各项方案和预案并精心组织实施,选派责任心强、经验丰富的管理和生产技术人员跟班作业,及时处置生产过程中的异常和突发情况。加大隐患排查治理力度,加强对现场的安全管理,加大对职工“三违”行为的处罚力度。

    (二)加大政府监管力度,强化化工园区安全管理。各地特别是应城市要从事故中深刻吸取教训,认真落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府关于安全生产工作的决策部署,强化依法治安,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,落实安全发展,坚持安全第一,切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题,坚守安全生产“红线”。应城市政府要认真研究加强化工行业安全生产工作的措施,科学制定并适时调整化工园区建设规划,招商引资、上项目要严把安全生产关,对达不到安全条件的,坚决不允许建设和生产。要加强基层执法力量,要指导企业加强安全管理,帮助基层和企业解决安全生产难题。

    (三)落实部门监管责任,切实加强执法检查监督。各行业部门要按照“管行业必须管安全”的原则,认真履行职责,把好准入和监督关。负有安全监管职责的部门,要严格执行国家法律法规,认真落实安全设施建设“三同时”制度。要开展全面的隐患排查整改,对涉及“两重点一重大”的危险化学品的建设项目、化工行业新工艺、新产品安全性不确定的项目,必须建设生产安全自动化控制系统,并保证状态完好。安监部门要加强化工行业安全监管,充分运用隐患排查“两化”系统和“网格化”管理手段,消除各类事故隐患。

    (四)完善自动联锁装置,从源头遏制事故发生。严格执行《国家安全监管总局、住房城乡建设部关于进一步加强危险化学品建设项目安全设计管理的通知》(安监总管三〔2013〕76号)规定,新建化工装置必须设计装备自动化控制系统。东诚公司要进一步完善保温釜超温联锁装置,增加温度、压力超标声光报警装置对设备关键控制点进行严格管控。

    (五)大力加强教育培训,提高从业人员安全意识和能力。各类企业特别是化工企业要高度重视安全教育培训工作,严格执行“三级”安全教育培训制度,主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。采用新工艺、新技术、新材料、新设备时,必须对从业人员进行专门培训,让从业人员了解安全技术特点,掌握安全防护知识。要开展多种形式的教育培训活动,学习有关法律法规、岗位操作规程,开展应急演练,切实增强安全意识,提高操作技能,提升应急处置能力。负有安全监管职能的部门,要加强对企业安全教育培训情况的监督检查,依法查处未按规定进行安全生产教育和培训的行为。


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