孝感市医疗保障局

政府信息公开

索引号: 040200/2020-01726 主题分类: 其他
发布单位: 医保局 发文日期: 2020-10-01
标 题: 市人民政府关于印发孝感市全民医疗保障实施办法的通知
发文字号: 孝感政规〔2020〕3号 效力状态: 有效

市人民政府关于印发孝感市全民医疗保障实施办法的通知

发文日期:2020-10-01 浏览次数:10 字体:[ ]

孝感政规〔20203

 市人民政府关于印发

   孝感市全民医疗保障实施办法的通知

 

各县(市、区)人民政府,市高新区、临空经济区、双峰山旅游度假区管委会,市政府各部门:

    《孝感市全民医疗保障实施办法》已经市政府六届34次常务会议审议通过,现予印发,请认真组织实施。 



                                                                                                      孝感市人民政府

                                                                                                       2020年10月1日

  

     孝感市全民医疗保障实施办法

 第一章  总则

第一条  为建立和完善本市医疗保障制度,保障参加医疗保险人员的医疗保险权益,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和政策规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条  本市职工和城乡居民参加基本医疗保险、生育保险、补充医疗保险和实施医疗救助适用本办法。

第三条  本市实行以基本医疗保险制度为主体,医疗救助为托底,其他医疗保障制度为补充的多层次医疗保障体系。

第四条  本市城乡居民基本医疗保险实行市级统筹,统一政策制度,统一基金管理,统一经办服务,统一医疗服务协议管理,统一信息系统。逐步实行职工基本医疗保险市级统筹。

第五条  市、县(市、区)人民政府应当将全民医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划,对全民医疗保障事业给予组织和经费保障。

各县(市、区)、乡镇人民政府(街道办事处)负责辖区内城乡居民基本医疗保险参保缴费的宣传发动、组织实施工作。

第六条  市医疗保障局主管全市医疗保障工作,负责全市医疗保障政策拟定、监督管理和市本级医疗保障实施工作。各县(市、区)医疗保障局负责本辖区医疗保障监督管理和实施工作。

卫健、民政、退役军人事务管理、残联等部门做好职能范围内的特殊人群认定工作,并落实其基本医保个人缴费资助和特殊待遇补助政策。

税务部门负责医疗保险费征收等工作,财政、审计、公安、市场监管等其他相关部门和单位根据职责分工做好医疗保障相关工作。


第二章  基本医疗保险 

第一节  一般规定

第七条  基本医疗保险包括职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)。职工和居民分类保障,待遇与缴费挂钩,基金分别建账、分账核算。

第八条  职工医保分为统账结合和单建统筹两种形式。

统账结合是指用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例计入个人账户,其余部分计入统筹基金,职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户的形式。

单建统筹是指无用人单位缴费,只有个人缴费且个人缴纳的医疗保险费全部计入统筹基金,不建立个人帐户的形式。

推进职工医保个人帐户改革,逐步缩小单位缴费计入个人帐户比例,探索建立健全职工医保门诊统筹制度。

第九条  本市所有用人单位,包括国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、社会服务机构等组织和有雇工的个体工商户,应当参加统账结合职工医保。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(含新业态人员)(以下统称灵活就业人员),可以参加单建统筹职工医保。

本市辖区内未参加职工医保的城乡居民可参加城乡居民医保,不受户籍限制。

第十条  参保职工和居民在缴纳基本医疗保险费后,按规定享受基本医疗保险待遇。

所有职工和居民不能重复参保,不能重复享受职工医保和居民医保待遇。

第十一条  参保人连续2年(含2年)参加基本医疗保险,因就业等个人状态变化发生职工医保、居民医保关系切换或转移,且中断缴费时间不超过3个月的,接续缴费后正常享受医保待遇。

参保人连续参加基本医疗保险未满2年或中断缴费时间超过3个月,申请医保关系切换或转移的,参保人自接续缴费后第4个月起享受医保待遇。

第十二条  城乡居民、职工在规定时间内足额缴费的,不设待遇享受等待期。

灵活就业人员首次参加单建统筹职工医保的,自参保缴费第7个月起享受医保待遇。灵活就业人员未按时足额缴纳医疗保险费的视为断保,断保后接续缴费的,自参保缴费第7个月起享受医保待遇。

用人单位未参保、断保、待遇享受等待期内,其职工发生的医疗费用由单位按规定支付;城乡居民、灵活就业人员未参保、断保及遇享受等待期内发生的医疗费用由个人承担。

第十三条  建立基本医疗保险基准费率制度,规范缴费基数政策,合理确定费率,实行动态调整。职工和居民参保缴费标准,困难人员参加居民医保个人缴费资助标准,职工医保统筹基金和居民医保基金的具体起付标准、最高支付限额、在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用基金支付比例,职工个人帐户计入比例,以及适用病种等事项,由市医疗保障局会同有关部门制订具体实施细则。

第十四条  参保职工和居民因下列情形发生的医疗费,基本医疗保险基金不予支付:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)港、澳、台及境外就医的;

(五)违法犯罪、酗酒的;

(六)自残、自杀的(精神病除外);

(七)有关法律法规和相关政策规定不予支付的其他费用。

第二节  职工基本医疗保险

第十五条  用人单位应当自用工之日起依法为其职工申请办理基本医疗保险登记。

参加职工医保的灵活就业人员,应当自行向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险登记。

第十六条  用人单位和职工个人应当按月(季)缴纳基本医疗保险费,也可在每年第一季度一次性缴纳全年基本医疗保险费。职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。

用人单位因停产或经营等原因按时缴纳基本医疗保险费确有困难的,可以申请办理延缓缴费手续,延缓缴费原则上最长不超过3个月,特别困难企业经有关部门认定后最长不超过6个月,延缓缴费不得超过自然年度。因突发自然灾害等原因,上级政策允许缓缴一定期限的,按政策规定执行。

用人单位未按规定申请办理延缓缴费手续、累计3个月未按时足额缴纳基本医疗保险费,或办理延缓缴费手续后未按规定及时足额补缴基本医疗保险费的,视为断保。

第十七条  灵活就业人员按年度缴纳基本医疗保险费,应于每年6月30日前一次性缴纳当年基本医疗保费。

因解除劳动关系,由统账结合转为单建统筹的灵活就业人员,可在3个月内持原用人单位解除劳动关系有效证明参加单建统筹职工医保,并一次性缴纳当年所差月份基本医疗保险费。

第十八条  失业人员在领取失业保险金期间,应当缴纳的基本医疗保险费(含单位和个人缴纳部分)从失业保险基金中支付,个人不缴纳基本医疗保险费。

第十九条  破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定,优先缴纳职工基本医疗保险费。

第二十条  退休人员不缴纳医疗保险费。职工医保参保人员达到法定退休年龄,应一次性清算医疗保险费。清算缴费年限(含视同缴费年限,指本市参保职工1997年1月1日实行城镇职工基本医疗保险制度改革前符合国家规定的连续工龄,2012年7月1日前退役士兵的服役年限)累计男满30年、女满25年,且在本统筹地区最低实际缴费年限不低于14年的,不再缴纳医疗保险费,并享受相应医疗保障待遇。

清算缴费年限不足的,由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后,方可享受退休人员医疗保险待遇。

第二十一条  用人单位经批准或按政策延缓缴费期内,其职工正常享受职工基本医保待遇;延缓缴费期满,用人单位未按时足额补缴保费的,其职工停止享受基本医保待遇。

用人单位断保的,其职工在断保期间不享受职工基本医保待遇,待用人单位重新按时足额缴费的次月起享受职工基本医保待遇。

第二十二条  职工医保统筹基金用于支付参保人员发生的住院以及慢性病、重症疾病、日间手术疾病、视同住院报销疾病门诊等医疗费用。

第二十三条  职工医保个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用和慢性病、重症疾病、视同住院报销疾病门诊医疗费用、住院医疗费用经统筹基金报销后由个人承担的部分,以及国家、省规定个人帐户可支付的其他项目。

个人账户的本金和利息为个人所有,个人账户余额可按规定转移和依法继承。

 

第三节  城乡居民基本医疗保险

第二十四条  居民应当以家庭为单位参加居民医保,在校学生、幼儿园(所)幼儿以学校(园、所)为单位集中参保,不得重复参保,不得重复享受待遇。

居民医保实行按年度缴费制度,每年9月1日至12月31日为下一年度参保缴费期。参保居民享受居民医保待遇的时间为缴费后的次年1月1日至12月31日。

第二十五条  新生儿父母任意一方在本市参加基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿可在本市参加居民医保,当年免缴医疗保险费,从出生之日起享受居民医保待遇。新生儿父母未在本市参加基本医保,但新生儿为本市户籍的,可在本市参加居民医保,出生当年参保并缴纳医疗保险费,从出生之日起享受当年度医保待遇。

第二十六条  居民医保基金支付范围包括参保居民在定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用和住院医疗费用。门诊医疗费用包括普通门诊、慢性病、重症疾病、日间手术、视同住院报销疾病门诊费用。

 

第三章  补充医疗保险 

第二十七条  补充医疗保险包括大病保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险,逐步建立健全重特大疾病保险制度。

第二十八条  本市参加职工医保和居民医保的所有参保人员同时参加大病保险。未参加基本医疗保险的人员不享受大病保险待遇。

本办法所称大病保险是指参加职工医保和居民医保的人员,在一个医疗保险年度内,因患病发生大额医疗费用,按基本医疗保险政策报销后,个人自付合规医疗费用超过一定额度以上部分,由大病保险再补偿的医疗保障制度。

第二十九条  实施大病保险所需资金从基本医疗保险基金中列支,职工和城乡居民不另行缴费。大病保险具体筹资标准由市医疗保障局会同市财政局根据基本医疗保险的筹资水平和基金承受能力确定。

第三十条  一个保险年度内,符合大病保险保障范围内的个人负担合规费用分段计算、累加支付、按次结算。

计算大病保险个人累计负担额度时,对属于特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员和低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众,不扣除其当年享受的医疗救助额度。

大病保险的起付线标准不含基本医疗保险起付线标准以下个人负担部分。

大病保险起付线、报销比例、支付限额、医疗报销范围等事项,由市医疗保障局会同有关部门制订具体实施细则。

第三十一条  大病保险可实行向商业保险机构购买服务的方式实施。市医疗保障局应按照政府采购相关规定,公开招标选定商业保险机构统一承办全市大病保险业务。

第三十二条  本市公务员在参加基本医疗保险的基础上,可以享受医疗补助政策。公务员医疗补助待遇与基本医保待遇同步享受。

公务员医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算,具体筹资标准应根据基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费主要用于公务员门诊医疗和住院医疗个人自付部分补助。

第三十三条  企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上,建立补充医疗保险,用于对职工医保制度支付以外由职工个人负担的医疗费用进行的适当补助。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,企业可直接从成本中列支。

企业补充医疗保险费由企业自主缴纳,单独建账,纳入医保基金管理,用于本企业个人负担较重参保人员的医疗费补助,不得划入基本医疗保险个人账户,也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。

 

第四章  生育保险 

第三十四条  参加本市职工基本医疗保险的在职职工,不分性别,应当同步参加生育保险。由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。

灵活就业人员不参加生育保险。

第三十五条  生育保险费并入职工基本医疗保险费统一征缴,缴费标准由市医疗保障局会同有关部门在实施细则中规定。

第三十六条  用人单位连续缴费满6个月的,参保职工次月起享受生育保险待遇。

原已参加生育保险的职工变更工作单位时,新单位在3个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的,其实际缴费年限累计计算,参保人在变更工作单位期间享受生育保险待遇;超过3个月以上接续保险关系的,其实际缴费年限重新计算,变更工作单位期间不享受生育保险待遇。

第三十七条  生育保险待遇包括:

(一)生育医疗费用。符合生育政策的生育医疗费(包括产前检查费、分娩医疗费)、计划生育的医疗费(包括因计划生育实施放置、取出宫内节育器,人工终止妊娠,输卵管、输精管结扎等所发生的医疗费);

(二)生育津贴;

(三)护理假津贴;

(四)法律法规规定的其他费用。

第三十八条  职工生育或者实施计划生育所发生的生育医疗费用和计划生育手术医疗费用,具体报销标准由市医疗保障局根据医疗消费水平及基金承受能力另行制定。

第三十九条  参加生育保险人员因生育和计划生育手术引起合并症或并发症的医疗费用,参加职工基本医疗保险的灵活就业人员符合生育政策医疗费用,按医保相关政策执行。

第四十条  符合国家和省计划生育政策规定的女职工,在生育或终止妊娠的产假、休假期间,由发放工资变更为享受生育津贴。

生育津贴由医保基金按照参保女职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数,除以30再乘以规定的假期天数计发,由医疗保险经办机构一次性拨付给用人单位,用于支付女职工在产假、计划生育休假期间的工资。

女职工生育津贴高于本人工资标准的全额计发,低于本人工资标准的用人单位可以补足。

财政供养人员(国家机关、全额拨款事业单位职工等)的生育津贴与工资不能重复享受。

生育津贴待遇自2019年8月1日生育保险与职工基本医疗保险合并实施之日起执行,两险合并实施后未享受生育津贴待遇的职工按以上标准予以补发。

第四十一条  参保男职工的配偶符合国家政策生育的,男职工在配偶产假期间享受护理假津贴。护理假津贴标准按男职工配偶生育的上年度男职工本人所在单位职工月平均缴费工资为基数,除以30再乘以规定的护理假期天数计发,由医疗保险经办机构一次性拨付给用人单位,用于支付男职工护理假期间的工资。护理假津贴与工资不能重复享受。

第四十二条  未参加生育保险或参加生育保险未按时足额连续缴纳生育保险费的用人单位,其职工凡符合国家和省计划生育政策规定生育或实施计划生育手术的,由用人单位按规定支付相关费用。

第四十三条  参加生育保险并按时足额连续缴纳生育保险费满6个月后失业的女职工,在领取失业保险金期间生育或者实施计划生育手术的,只享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇。

参加生育保险的男职工,其未就业配偶符合国家和省计划生育政策生育的,只享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇。

享受基本医保退休待遇的退休人员享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇,其未就业配偶不享受生育保险待遇。

第四十四条  生育保险基金不予支付范围:

(一)不符合国家、省、市计划生育规定的;

(二)不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的;

(三)涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用;

(四)因医疗事故造成的医疗费用;

(五)在国外或港澳台地区发生的生育医疗费用。

 

第五章  医疗救助 

第四十五条  医疗救助资金来源:

(一)上级专项补助资金;

(二)本级财政预算安排资金;

(三)医疗救助结余资金;

(四)社会团体、企业和个人捐赠款;

(五)医疗救助资金的利息收入和增值收入;

(六)法律、法规规定的其他收入。

第四十六条  医疗救助对象:

(一)特困供养人员:无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人、未满16周岁的未成年人,以及虽已满16周岁但仍在全日制学校就读的人员;

(二)最低生活保障家庭成员;

(三)经认定为低收入家庭救助对象:低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众;

(四)因病致贫家庭重病患者:发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者;

(五)经县级以上人民政府认定的其他困难对象。

特困供养人员和最低生活保障家庭成员为重点救助对象。

第四十七条  医疗救助方式包括资助参保和医疗费用救助。

(一)资助参保。对特困供养人员参加居民医保个人缴费给予全额资助;对最低生活保障家庭成员、低收入家庭中的60岁以上老年人及未成年人等困难群众参加居民医保个人缴费给予定额资助。

(二)医疗费用救助。救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或因重特大疾病需门诊治疗的费用,在经基本医疗保险、大病保险等各类补充医保、商业保险报销(赔付)后,个人合规自付费用由医疗救助金给予救助。

第四十八条  救助对象参保定额资助标准、救助比例及年度最高救助限额,由市医疗保障局会同市财政局、市民政局根据救助对象负担能力、自负医疗费用和医疗救助资金筹集等情况制定。

确定救助标准应当遵循如下原则:重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象,低收入救助对象救助比例高于其他救助对象;同一类救助对象,个人自负费用数额越大,救助比例越高。

第四十九条  救助对象因下列行为产生的医疗费用不予救助:

   (一)实施违法犯罪行为或者参与非法活动;

   (二)医疗美容、保健性质理疗;

   (三)工伤、交通事故、医疗事故等,由他方承担医疗费用赔付责任;

   (四)自杀、自残、酗酒产生的医疗费用;

(五)在基本医疗保险、大病保险、商业保险等手续办结后,未在12个月内申请医疗救助的;

(六)不能按照相关法律法规规定,提供相关证明材料的。

 

第六章  医保基金征收与管理 

第五十条  本市城乡居民基本医疗保险基金实行市级统收统支,统一基金核算管理。

第五十一条  本市生育保险基金并入职工医保基金专户管理,不再单列生育保险基金收入。合并时,生育保险基金结余全部划入职工医保基金财政专户,合并后征收的保险费用统一缴入职工医保基金财政专户。在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

第五十二条  本市大病保险资金实行市级统筹,统一纳入市财政基本医疗保险基金专户管理,单独列账、单独核算、专款专用。各县(市、区)应根据本地参保人数,核算当年大病保险资金筹资额度,按照规定时间直接从各地基本医疗保险基金财政专户上解到市基本医疗保险基金大病保险财政专户。

第五十三条  市、县(市、区)人民政府按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,科学合理编制基本医保基金预算,加强基金收支预算管理,强化基金预算的严肃性和硬约束,确保应收尽收,杜绝违规支出。

第五十四条  公务员医疗补助经费列入当年财政预算,专款专用、单独建账、单独管理,与基本医疗保险基金分开核算。

第五十五条  市、县(市、区)人民政府应健全医疗救助筹资机制,根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况,以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等,科学测算医疗救助资金需求,加大财政投入,鼓励和引导社会捐赠。各地要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况,足额安排本级财政医疗救助资金,并纳入年度预算。

第五十六条  严格执行国家统一的基金财务制度、会计制度,将医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线管理”,确保专款专用,基金之间不得相互挤占和调剂。

第五十七条  全面建立医疗保险基金智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设,建立全市统一的智能监控系统,推广视频监控、生物特征识别等技术应用,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

第五十八条  建立医疗保险基金信用管理制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制,将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。依法依规实施医疗保障领域的守信联合激励和失信联合惩戒。

第五十九条  建立和完善部门间相互配合、协同监管的医疗保险基金综合监管制度:

(一)医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。

(二)卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。

(三)市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管,规范药品经营行为。

(四)财政部门负责医疗保险基金财政监管,监督规范医疗保险基金会计行为。

(五)审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计,督促相关部门履行监管职责,持续关注各类欺诈骗保问题,并及时移送相关部门查处。

(六)公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等违法行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

第六十条  医疗保险经办机构应强化与定点医疗结构、定点零售药店的协议管理,落实费用监控、稽查审核工作责任。建立健全内部控制制度,定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估,筑牢基金监管内控防线。

医疗保险经办机构应定期向社会公告基金收支、结余和收益情况,接受社会监督。

 

第七章  医疗保险服务管理

第六十一条  统一经办服务。市医疗保障局应制定涵盖基本医疗保险(含生育保险)、大病保险、医疗救助统一的参保登记、缴费基数核定、待遇审核和支付、账表卡册、档案管理等业务经办工作流程和服务规范。

医疗保险部分经办业务,可探索委托管理、购买服务等方式,降低管理成本,提高工作效率,方便群众就医。

第六十二条  统一医疗服务管理。市医疗保障局制定全市统一的定点医疗机构和定点零售药店协议管理办法。各地医疗保险经办机构与通过评估符合条件的定点医疗机构和定点零售药店签订定点服务协议,应将基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助各类医疗服务有关要求和指标列入协议内容,实行协议管理,明确双方的权利和义务。

第六十三条  统一信息系统。市医疗保障局应建立覆盖全市各级医疗保险经办机构的业务办理平台、定点医药机构信息网络平台,全市参保人员就医实现基本医疗保险(含生育保险)、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算,在全市定点医药机构、省联网医疗机构就医直接联网结算,通过国家、省异地就医系统,实现跨省异地就医联网结算。完善城乡居民医保信息共享平台,加强部门间信息共享,做好基础数据比对清理,确保数据真实准确,确保医保数据可交换、可共享、可监控。

第六十四条  参保人员可报销结算的医疗费用应符合国家、省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录等有关管理规定。

第六十五条  参保人员应到医疗保险经办机构协议管理的定点医疗机构就诊;参保人员到统筹区域外就医的,应按规定办理异地就医或转诊手续。

已按规定办理转诊与异地备案手续的人员,在全国联网跨省异地定点医疗机构结算的,发生的医疗费用按规定报销。

第六十六条  医疗费用的结算按以下规定执行:

(一)在直接联网的定点医药机构发生的,应由参保人员个人支付的医疗费和购药费,由参保人员直接与定点医药机构按规定结算;应由医疗保险基金支付的医疗费,由定点医药机构与医疗保险经办机构按规定结算。由于系统故障等原因,参保人员未在定点医药机构实现直接刷卡结算的,由其全额支付后,持相关单据到参保地医疗保险经办机构按规定结算。

(二)在非直接联网的定点医药机构发生的,符合医疗保险支付范围的医疗费,由参保人员全额垫付后,持相关单据到参保地医疗保险经办机构按规定结算。

第六十七条  参保人员因紧急情况需在非定点医疗机构就医的,发生的医疗费用由个人垫付后,按有关规定到医疗保险经办机构审核结算,待病情稳定后转入定点医疗机构就医,按规定报销医疗费用。

第六十八条  医疗保险经办机构应积极推进医保付费方式改革,强化医保基金总额预算管理,实施按疾病诊断相关分组和按病种、按人头、按床日、按项目等多种付费方式。

第六十九条  各地各相关部门应加强医疗服务行为的质量监督和规范管理,防控不合理医疗行为和费用。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算,严格资金管理,确保及时偿付、高效服务。

第七十条  医疗保障行政部门和其他有关行政部门、医疗保险经办机构、医疗保险费征收机构及其工作人员,应当依法为用人单位和个人的信息保密,不得以任何形式泄露。

 

第八章  法律责任 

第七十一条  用人单位未按规定办理医疗保险登记、未按时足额缴纳基本医疗保险费的,按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

第七十二条  医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由医疗保障行政部门责令改正;给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

(一)未履行医疗保险工作法定职责的;

(二)未将医保基金存入财政专户的;

(三)放宽、克扣或者拒不按时支付医疗保障待遇的;

(四)丢失或者篡改参保人员缴费、待遇等数据的;

(五)违反医疗保险法律、法规的其他行为。

第七十三条  医疗保障行政部门和其他有关行政部门、医疗保险经办机构、医疗保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;给用人单位或者个人造成损失的,应当承担赔偿责任。

第七十四条  参保人员、定点医药机构、医疗保险经办机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的,由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金,按《中华人民共和国社会保险法》有关规定予以处罚。

对经医疗保障行政部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构,卫健、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。

第七十五条  国家工作人员在医保管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予政务处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

第九章  附则 

第七十六条  建档立卡贫困人口医疗保障按照精准扶贫有关政策规定执行。

第七十七条  因突发自然灾害、事故灾难、公共卫生事件等紧急情况所发生的医疗费用,按国家有关规定予以落实。

第七十八条  在本市就业生活的外籍人员参加医保的,按有关政策执行。

第七十九条  本办法自2021年1月1日起施行,有效期5年。下列规范性文件同时废止:《市人民政府办公室关于转发〈市医管办市财政局关于孝感市直国家公务员医疗补助实施办法〉的通知》(孝政办发〔2001〕20号)、《市人民政府关于印发〈孝感市城镇灵活就业人员医疗保险暂行办法〉的通知》(孝感政发〔2004〕10号)、《市人民政府办公室关于调整城镇职工基本医疗保险费缴费办法的通知》(孝感政办发〔2010〕127号)、《市人民政府办公室关于调整城镇医疗保险有关政策的通知》(孝感政办发〔2010〕138号)、《市人民政府关于印发〈孝感市城镇职工居民大病医疗保险暂行办法〉的通知》(孝感政规〔2013〕6号)、《孝感市全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见》(孝感政办发〔2016〕10号)、《市人民政府办公室关于印发〈孝感市整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案〉的通知》(孝感政办发〔2016〕12号)、《孝感市城乡居民基本医疗保险实施办法》(孝感政规〔2017〕9号)。我市原有关医保政策与本办法不一致的,以本办法为准。

第八十条  本办法授权市医疗保障局负责解释。市医疗保障局依据本办法会同有关部门制定实施细则,对本办法未尽事项进行明确,报市人民政府批准后实施。